ΩΡΑΡΙΟ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ     

26413 05135      

694 759 1590     

nfcardio@gmail.com   

STRESS ECHO     

ΑΜΙΩΔΑΡΟΝΗ (ANGORON) ΚΑΙ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΑΔΕΝΑ

ΑΜΙΩΔΑΡΟΝΗ (ANGORON)  ΚΑΙ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΑΔΕΝΑ

Η αμιωδαρόνη (angoron) είναι ένα πολύ αποτελεσματικό αντιαρρυθμικό φάρμακο αλλά σχετίζεται με διαταραχές της θυρεοειδικής λειτουργίας, οι οποίες οφείλονται στην υψηλή περιεκτικότητα της σε ιώδιο και στη τοξική της δράση στο θυρεοειδή αδένα. Η αμιωδαρόνη περιέχει 2 άτομα ιωδίου και έχει δομική ομοιότητα με τη θυροξίνη (Τ4). Κατά το μεταβολισμό της στο ήπαρ αποδίδει μεγάλη ποσότητα ανόργανου ιωδίου (περίπου 3 mg ιωδίου ανά 100 mg φαρμάκου), ενώ ο χρόνος υποδιπλασιασμού της είναι εξαιρετικά μεγάλος (περίπου 100 ημέρες).

Οι επιδράσεις της αμιωδαρόνης στη θυρεοειδική λειτουργία διακρίνονται σε:

  1. Επιδράσεις στα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών που εμφανίζονται σε όλους του ασθενείς που λαμβάνουν το φάρμακο. Συγκεκριμένα παρατηρούνται αύξηση της Τ4, μείωση της τριιωδοθυρονίνης και προσωρινή αύξηση της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH). 
  2. Επιδράσεις που παρατηρούνται σε μερικούς ασθενείς, με συνέπεια θυρεοτοξίκωση ή υποθυρεοειδισμό. Ο κίνδυνος θυρεοειδικής δυσλειτουργίας κυμαίνεται από 2-30% και εξαρτάται από τη διαιτητική πρόσληψη ιωδίου και την ύπαρξη συνοδού παθολογίας στο θυρεοειδή. Μπορεί να εκδηλωθεί είτε ως θυρεοτοξίκωση είτε ως υποθυρεοειδισμός.

Επειδή η θυρεοειδική δυσλειτουργία είναι πολύ συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια της αμιωδαρόνης όλοι οι ασθενείς πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο της θυρεοειδικής λειτουργίας τους πριν τη χορήγηση του συγκεκριμένου φαρμάκου καθώς και ανά χρονικά διαστήματα 3-6 μηνών κατά τη διάρκεια της θεραπείας τους. Δυσλειτουργία του θυρεοειδούς μπορεί να παρατηρηθεί ακόμη και μετά τη διακοπή της αμιωδαρόνης οπότε εργαστηριακός έλεγχος απαιτείται για τουλάχιστον ένα χρόνο μετά τη διακοπή του φαρμάκου.

Θυρεοτοξίκωση από Aμιωδαρόνη

Η θυρεοτοξίκωση από αμιωδαρόνη συνήθως εμφανίζεται 1-3 έτη μετά την έναρξη της θεραπείας και παρατηρείται κυρίως σε περιοχές με έλλειψη ιωδίου. Διακρίνεται σε δύο τύπους:

  1. Η τύπου 1 διαταραχή χαρακτηρίζεται από υπερλειτουργία του θυρεοειδούς προκαλούμενο από το ιώδιο της αμιωδαρόνης και συνήθως εμφανίζεται σε ασθενείς με προϋπάρχουσα νόσο (οζώδη βρογχοκήλη ή λανθάνουσα νόσο Graves).
  2. Η τύπου 2 διαταραχή χαρακτηρίζεται από θυρεοτοξίκωση λόγω θυρεοειδίτιδας, η οποία οδηγεί σε καταστροφή των θυρεοειδικών θυλακίων και απελευθέρωση των θυρεοειδικών ορμονών στην κυκλοφορία του αίματος. Εμφανίζεται κυρίως  σε ασθενείς χωρίς προϋπάρχουσα νόσο του θυρεοειδούς.

Η διάκριση της διαταραχής σε τύπου 1 ή 2 δεν είναι εύκολη, ενώ υπάρχουν και μεικτές μορφές, αλλά είναι σημαντική γιατί καθορίζει τη θεραπεία του ασθενούς.

Στην κλινική πράξη, η διάκριση γίνεται με τη βοήθεια του έγχρωμου doppler ροής, το οποίο δείχνει αυξημένη ροή στο θυρεοειδικό παρέγχυμα στην περίπτωση της τύπου 1 θυρεοτοξίκωσης και φυσιολογική ή μειωμένη στην τύπου 2. Επίσης, οι ασθενείς με τύπου 1 διαταραχή συνήθως εμφανίζουν πολυοζώδη ή διάχυτη βρογχοκήλη σε αντίθεση με τους ασθενείς με τύπου 2. Το σπινθηρογράφημα με ραδιενεργό ιώδιο δεν βοηθά στη διαφορική διάγνωση του τύπου της θυρεοτοξίκωσης από αμιωδαρόνη γιατί στην πλειονότητα των περιπτώσεων με τύπου 1 διαταραχή είναι ψευδώς αρνητικό.   

Εκτός από τη διάκριση του τύπου της διαταραχής, δυσκολίες παρουσιάζει και η θεραπεία. Σε ασθενείς με θυρεοτοξίκωση διακοπή της αμιωδαρόνη πραγματοποιείται μόνο εάν είναι εφικτή η αντικατάσταση της από άλλο αντιαρρυθμικό φάρμακο με την ίδια αποτελεσματικότητα. Διαφορετικά, η θεραπεία με αμιωδαρόνη διατηρείται κανονικά.

Στην περίπτωση της τύπου 1 θυρεοτοξίκωσης από αμιωδαρόνη χορηγούνται θειοναμίδες σε υψηλές δόσεις και η αγωγή συνεχίζεται για όσο χρονικό διάστημα ο ασθενής λαμβάνει αμιωδαρόνη. Αν η τελευταία διακοπεί, πρέπει να παρακολουθείται η θυρεοειδική λειτουργία του ασθενούς ανά τακτά χρονικά διαστήματα προκειμένου να πραγματοποιηθεί σταδιακή μείωση των θειοναμίδων (εφόσον απαιτείται) και πιθανή διακοπή τους. Σε περιπτώσεις θυρεοτοξίκωσης ανθεκτικής στη θεραπεία με θειοναμίδες ή επί εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών λόγω της αντιθυρεοειδικής αγωγής, εναλλακτικές μορφές αντιμετώπισης αποτελούν η χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου ή η ολική θυρεοειδεκτομή. Στην τύπου 2 μορφή θεραπεία αποτελεί η χορήγηση  γλυκοκορτικοειδών σε μεγάλες δόσεις, (όπως πρεδνιζόνη 40-60 mg) για περίπου 1-2 μήνες με σταδιακή μείωση τους στη συνέχεια και ταυτόχρονη παρακολούθηση της λειτουργίας του θυρεοειδους.  Σε περιπτώσεις που η διάκριση του τύπου της διαταραχής είναι δύσκολη, μπορεί να χορηγηθεί συνδυασμός γλυκοκορτικοειδών (πρεδνιζόνη 40 mg/ημέρα) και θειοναμίδων (μεθιμαζόλη 40mg/ημέρα). Η γρήγορη απάντηση στη θεραπεία συνηγορεί υπέρ τύπου 2 θυρεοτοξίκωσης, διαφορετικά μάλλον πρόκειται για τύπου 1 διαταραχή. Ανάλογα με την ανταπόκριση, μειώνεται ή διακόπτεται το ένα από τα δύο φάρμακα.

Υποθυρεοειδισμός από Aμιωδαρόνη

Ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto ή θετικά αντισώματα anti-TPO έχουν την μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης υποθυρεοειδισμού από αμιωδαρόνη.

Βάση του γεγονότος ότι σε όλους τους ασθενείς που χορηγείται αμιωδαρόνη μπορεί να παρατηρηθεί μια προσωρινή αύξηση της TSH, η βιοχημική διάγνωση του υποθυρεοειδισμού βασίζεται στην εμφάνιση επιπέδων TSH >10 mU/L με φυσιολογικά επίπεδα ελεύθερης Τ4 ή επιπέδων TSH >4 mU/L με επίπεδα ελεύθερης Τ4 επιπέδων κατώτερα των φυσιολογικών. Η θεραπεία στηρίζεται στη χορήγηση λεβοθυροξίνης στην απαιτούμενη δόση που θα επαναφέρει την TSH στα φυσιολογικά επίπεδα. Σε καταστάσεις υποθυρεοειδισμού η αμιωδαρόνη δεν πρέπει να διακόπτεται εκτός αν δεν είναι αποτελεσματική στην αντιμετώπιση της αρρυθμίας του ασθενούς. Επί διακοπής της απαιτείται επανέλεγχος της ανάγκης λήψης λεβοθυροξίνης 3, 6 και 12 μήνες αργότερα μέσω προσδιορισμού των επίπεδων της TSH και της ελεύθερης Τ4.

Βιβλιογραφία

  • Basaria S, Cooper DS. Amiodarone and the thyroid. Am J Med 2005; 118:706.
  • Benjamens S, Dullaart RPF, Sluiter WJ, et al. The clinical value of regular thyroid function tests during amiodarone treatment. Eur J Endocrinol 2017; 177:9.
  • Tomisti L, Rossi G, Bartalena L, et al. The onset time of amiodarone-induced thyrotoxicosis (AIT) depends on AIT type. Eur J Endocrinol 2014; 171:363.
  • Bogazzi F, Bartalena L, Martino E. Approach to the patient with amiodarone-induced thyrotoxicosis. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:2529.
  • Maqdasy S, Batisse-Lignier M, Auclair C, et al. Amiodarone-Induced Thyrotoxicosis Recurrence After Amiodarone Reintroduction. Am J Cardiol 2016; 117:1112.